Presence or absence of cognitive complaints in Parkinson's disease: mood disorder or anosognosia? / Presença ou ausência de queixas cognitivas na doença de Parkinson: transtorno de humor ou anosognosia?

ABSTRACT We intended to evaluate whether non-demented Parkinsons’s disease (PD) patients, with or without subjective cognitive complaint, demonstrate differences between them and in comparison to controls concerning cognitive performance and mood. We evaluated 77 subjects between 30 and 70 years, divided as follows: PD without cognitive complaints (n = 31), PD with cognitive complaints (n = 21) and controls (n = 25). We applied the following tests: SCOPA-Cog, Trail Making Test-B, Phonemic Fluency, Clock Drawing Test, Boston Naming Test, Neuropsychiatric Inventory, Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) and Beck Depression Inventory. PD without complaints presented lower total score on Scales for outcome of Parkinson’s disease-cognition as compared to controls (p = 0.048). PD with complaints group showed higher scores on HADS (p = 0.011). PD without complaints group showed poorer cognitive performance compared to controls, but was similar to the PD with complaints group. Moreover, this group was different from the PD without complaints and control groups concerning mood.

RESUMO Avaliar se pacientes com doença de Parkinson (DP) sem demência, com ou sem queixa cognitiva subjetiva, demonstram diferenças entre eles e comparativamente aos controles relativos a desempenho cognitivo e humor. Avaliados 77 indivíduos entre 30 e 70 anos: PD sem queixas cognitivas (n = 31), PD com queixas cognitivas (n = 21) e controles (n = 25). Testes aplicados: SCOPA-cognição, Trail Making Test-B, Fluência Fonêmica, Teste do Relógio, Teste Nominativo de Boston, Inventário Neuropsiquiátrico, Escala Hospitalar de Depressão e Ansiedade (HADS)e Inventário de Depressão de Beck. PD sem queixas apresentaram menor pontuação total na SCOPA-cognição, comparativamente aos controles (p = 0,048). Por outro lado, PD com queixas apresentaram maior pontuação no HADS (p = 0,011) em comparação aos controles. O grupo PD sem queixas mostrou pior desempenho cognitivo em comparação aos controles, mas foi semelhante ao PD com queixas. Este grupo foi diferente dos grupos PD sem queixas e controle em relação ao humor.

Patients with essential tremor can have manual dexterity and attention deficits with no impairments in other cognitive functions / Pacientes com tremor essencial podem apresentar prejuízo na destreza manual e déficit de atenção sem prejuízo em outras áreas da cognição

ABSTRACT Essential tremor (ET) was long believed to be a monosymptomatic disorder. However, studies have evidenced structural changes and attention is now being focused on non-motor symptoms. The objective of the study is to describe and compare ET patients with control groups according to their cognitive functions, and secondarily, to compare their sociodemographic characteristics and other clinical features. All participants were assessed using the Fahn-Tolosa-Marin Tremor Rating Scale for the severity of tremor; a neuropsychological assessment battery and a screening questionnaire for mood and anxiety symptoms. There were no significant age and gender differences between all groups. As for neuropsychological assessment results, a significant difference was found only in the Pegboard test. We also found a significant negative correlation between a poorer cognitive test results and disease severity and a significant differences regarding depression or anxiety symptoms in patients with ET. The study results suggest that patients with ET have impaired manual dexterity and attention.

RESUMO O tremor essencial (TE) era considerado como um transtorno monossintomático. Contudo estudos tem demonstrado alterações anatômicas despertando o interesse para sintomas não-motores.O objetivo do estudo é descrever e comparar pacientes com grupos controles segundo suas funções cognitivas, e secundariamente, comparar suas características demográficas e outros sintomas clínicos. Todos os participantes foram submetidos à escala de Fahn, Tolosa e Marin para avaliação da intensidade do tremor, a uma bateria neuropsicológica e a um questionário para detecção de transtorno de humor e ansiedade. Não houve diferença significativa na idade e gênero entre todos os grupos. Quanto ao resultado da avaliação neuropsicológica, foi encontrado uma diferença significativa apenas no Test Pegboard. Nós também encontramos uma correlação negativa no desempenho dos testes cognitivos e intensidade do tremor, presença de sintomas depressivos e ansiosos. Os resultados deste trabalho sugerem que pacientes com TE apresentem alteração na destreza manual e na atenção.

Depression increases in patients with Parkinson?s disease according to the increasing severity of the cognitive impairment / Em pacientes com doença de Parkinson, a depressão aumenta de acordo com o aumento da gravidade do comprometimento cognitivo

Objective : To test the hypothesis that severity of cognitive impairment modifies the association between depression and Parkinson’s disease (PD). Method : One-phase population-based door-to-door surveys. This is a secondary analysis of 1,451 people aged 65 years and older with cognitive impairment living in defined catchment areas. Depression was estimated according to ICD-10, self-reported PD, disability according to WHODAS-II and cognitive status according to the CSI-D. Results : The mean age of the sample was 79.3 years old and most (69%) were women. Of the total sample, 16.1% had depression and it was significantly higher among participants with PD. There was an increase on the ORs of the association between depression and PD with decreased scores in the cognitive test (Adjusted OR from 0.98 to 8.04). Conclusion : The association between depression and PD increases with the severity of the cognitive impairment. .

Objetivo : Testar a hipótese que a gravidade do prejuízo cognitivo modifica a associação entre depressão e doença de Parkinson (DP). Método : Estudo populacional através da análise secundária de 1.451 pessoas com idade maior ou igual a 65 anos com prejuízo cognitivo que residiam em áreas de abrangência definidas. A depressão foi estimada de acordo com a CID-10, auto-relato de DP, incapacidade conforme a WHODAS-II e nível cognitvo de acordo com a CSI-D. Resultado : A média de idade foi 79,3 anos, predominaram as mulheres (69%). Do total de indivíduos, 16,1% tinham depressão, significantemente maior entre os participantes com DP. Houve aumento gradativo na OR relativa à associação entre depressão e DP com a diminuição do escore no teste cognitivo (OR ajustado variou de 0,98 a 8,04). Conclusão : A associação entre depressão e DP parece aumentar com a gravidade do prejuízo cognitivo. .

Oncogenic osteomalacia: loss of hypophosphatemia might be the key to avoid misdiagnosis / Osteomalacia oncogênica: a perda de fosfatemia pode ser a chave para evitar o diagnóstico incorreto

Diagnosing oncogenic osteomalacia is still a challenge. The disorder is characterized by osteomalacia caused by renal phosphate wasting and low serum concentration of 1,25-dihydroxyvitamin D3 occurring in the presence of a tumor that produces high levels of fibroblast growth factor 23. However, it is possible that the disease is much more misdiagnosed than rare. We present the case of a 42-year-old man with a long-term history of undiagnosed progressive muscle weakness. His laboratory results mainly showed low serum phosphate. Surgical removal of a nasal hemangiopericytoma that had been diagnosed five years earlier, brought him to a symptom-free condition. Even though knowing the underlying etiology would explain his osteomalacia, the patient sought medical help from countless physicians for five consecutive years, and only after adequate treatment a rewarding outcome was achieved. Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56(8):570-3.

A osteomalacia oncogênica é um diagnóstico clínico desafiador, caracterizado pela perda renal de fosfato e baixos níveis de 1,25-di-hidroxivitamina D3, ocorrendo na presença de um tumor produtor de altos níveis de fator de crescimento de fibroblasto 23. No entanto, é possível que se trate muito mais de uma falha de diagnóstico clínico do que propriamente uma doença rara. Os autores relatam o caso de um homem de 42 anos com histórico de fraqueza muscular progressiva por cinco anos e restrição à cadeira de rodas, sem diagnóstico. Seus exames laboratoriais evidenciavam baixos níveis de fósforo. A remoção cirúrgica de um hemangiopericitoma detectado previamente em cavidade nasal levou à resolução completa dos sintomas. Os autores enfatizam que, mesmo com a etiologia já evidenciada, o paciente consultou diversos clínicos no decorrer dos cinco anos até que fossem instituídos o diagnóstico e o tratamento adequados. Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56(8):570-3.

Clinical features and treatment with botulinum toxin in blepharospasm: a 17-year experience / Característica clínicas e tratamento com toxina botulínica em blefaroespasmo: experiência de 17 anos

OBJECTIVE: It was to analyze clinical aspects of patients with blepharospasm, including outcomes of botulinum toxin treatment. Additionally, clinical characteristics of isolated blepharospasm were compared to those of blepharospasm plus other movement disorders. METHODS: Clinical data recorded during 17 years were reviewed. The variables included age, gender, age of onset, past medical history, head trauma, smoking history, family history of dystonia, severity, duration of botulinum toxin relief and adverse effects. RESULTS: A total of 125 patients were included and 75.2% were female. The mean age of onset was 54.3 years; 89.6% of the individuals started with contractions in eye region, and 39.2% of them spread to lower face or neck. Isolated blepharospasm group was compared with blepharospasm-plus group for demographic and clinical features, and therapeutic outcomes, without significant differences. Botulinum toxin treatment improved the severity of contractions (p=0.01) with low rate of side effects (14%). CONCLUSIONS: Both groups - isolated blepharospasm and blepharospasm-plus - shared similar results concerning epidemiology, clinical features and therapeutic response to botulinum toxin.

OBJETIVOS: Analisar as características clínicas de pacientes com blefaroespasmo e os resultados do tratamento com toxina botulínica. Além disso, os pacientes foram divididos em dois grupos, blefaroespasmo isolado e blefaroespasmo associado a outros distúrbios do movimento, os quais foram comparados quanto a características clínicas e terapêuticas. MÉTODOS: Foram revisados prontuários dos últimos 17 anos. As variáveis consideradas foram idade, sexo, idade de início dos sintomas, antecedentes pessoais, história prévia de trauma crânio-encefálico, tabagismo, história familiar de distonia, gravidade do blefaroespasmo, duração do efeito da toxina botulínica e efeitos adversos. RESULTADOS: Foram incluídos 125 pacientes, dos quais 75,2% eram do sexo feminino. A média de idade do início dos sintomas era 54,3 anos; 89,6% dos pacientes tiveram início dos sintomas na região ocular e em 39,2% dos casos houve disseminação para face ou pescoço. Não houve diferenças significativas entre os grupos blefaroespasmo isolado versus blefaroespasmo-plus. O tratamento com toxina botulínica proporcionou melhora dos sintomas (p=0,01) com baixa incidência de efeitos adversos (14%). CONCLUSÕES: Ambos os grupos - blefaroespasmo isolado e blefaroespasmo-plus - apresentaram as mesmas características clínicas, epidemiológicas e resposta terapêutica à toxina botulínica.

Dopamine transporter imaging in clinically unclear cases of parkinsonism and the importance of Scans Without Evidence of Dopaminergic Deficit (SWEDDs) / Neuroimagem do transportador de dopamina em casos de parkinsonismo clinicamente indefinidos e a importância dos SWEDDs (exames sem evidência de déficit dopaminérgico)

The clinical diagnosis of Parkinson's disease (PD) is susceptible to misdiagnosis, especially in the earlier stages of the disease. Recently, in vivo imaging techniques assessing the presynaptic dopamine transporter (DAT) have emerged as a useful tool in PD diagnosis, improving its accuracy. OBJECTIVE: It was to illustrate the clinical usefulness of a brain single-photon emission computed tomography (SPECT) DAT ligand, and highlight relevant aspects of scans without evidence of dopaminergic deficit (SWEDDs) in this context. CASES: We described four representative patients with clinically unclear parkinsonian syndromes who underwent [99mTc]-TRODAT-1 SPECT and reviewed the clinical implications. CONCLUSION: DAT-SPECT is an important, cost-effective, technique for the differential diagnosis of parkinsonian syndromes. Additionally, SWEDD cases present clinical and paraclinical peculiarities that may retrospectively identify them as essential/dystonic tremor. The lack of histopathological data limits further conclusions.

O diagnóstico clínico da doença de Parkinson (DP) pode estar sujeito a erros especialmente nas fases iniciais da doença. Recentemente, técnicas de imagem in vivo que avaliam o transportador de dopamina pré-sináptico (DAT) surgiram como uma ferramenta empregada no diagnóstico da DP, melhorando sua acurácia. OBJETIVO: Foi demonstrar a utilização clínica de um traçador de tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) e destacar importantes aspectos dos casos de SWEDDs (exames sem evidência de déficit dopaminérgico) neste contexto. CASOS: Descrevemos quatro pacientes representativos de síndromes parkinsonianas clinicamente incertas submetidos a [99mTc]-TRODAT-1 SPECT e revisamos suas implicações. CONCLUSÃO: O DAT-SPECT é uma técnica importante e eficiente para o diagnóstico diferencial das síndromes parkinsonianas. Além disso, os casos de SWEDDs apresentam peculiaridades clínicas e paraclínicas que podem retrospectivamente identificá-los como tremor essencial ou tremor distônico. As conclusões têm alcance limitado pela falta de dados histopatológicos.

Sleep disorders in cerebellar ataxias / Distúrbios do sono nas ataxias cerebelares

Cerebellar ataxias comprise a wide range of etiologies leading to central nervous system-related motor and non-motor symptoms. Recently, a large body of evidence has demonstrated a high frequency of non-motor manifestations in cerebellar ataxias, specially in autosomal dominant spinocerebellar ataxias (SCA). Among these non-motor dysfunctions, sleep disorders have been recognized, although still under or even misdiagnosed. In this review, we highlight the main sleep disorders related to cerebellar ataxias focusing on REM sleep behavior disorder (RBD), restless legs syndrome (RLS), periodic limb movement in sleep (PLMS), excessive daytime sleepiness (EDS), insomnia and sleep apnea.

As ataxias cerebelares se caracterizam por uma enorme variedade de etiologias, cursando tanto com sintomas motores como também com sintomas não motores. Recentemente, várias evidências têm demonstrado uma frequência elevada de sintomas não motores nas ataxias cerebelares, especialmente nas ataxias espinocerebelares autossômicas dominantes (SCA). Dentre os sintomas não motores, estão os distúrbios do sono, que muitas vezes são sub-diagnosticados ou pouco valorizados. Nessa revisão, enfatizamos os principais distúrbios do sono relatados nas ataxias cerebelares, como transtorno comportamental do sono REM, síndrome das pernas inquietas, movimentos periódicos das pernas no sono, sonolência diurna excessiva, insônia e apnéia do sono.

Conjugal amyotrophic lateral sclerosis in Brazil / Esclerose lateral amiotrófica em casais no Brasil

The origin of amyotrophic lateral sclerosis (ALS) remains unknown, although it seems to be multifactorial. The role of environmental factors has been frequently investigated and suspicion of its influence can be obtained when clusters of a rare disease are described. OBJECTIVE: To describe conjugal cases of ALS in Brazil. METHOD: We describe 2 couples in which both spouses were affected by ALS. Both couples had lived in southeast Brazil and were married for at least 20 years. RESULTS: There was a great variability in clinical presentation of ALS in our patients. In both couples the interval between disease onsets was short. No precise environmental factors could be identified at the origin of these conjugal cases. CONCLUSION: The occurrence of ALS in couples living in the same area may be epidemiologically important, but we cannot exclude that cases may be due to a chance association.

A origem da esclerose lateral amiotrófica (ELA) permanece desconhecida. O papel de fatores ambientais tem sido freqüentemente investigado e a suspeição de sua influência pode ser obtida quando são descritas salvas de casos de uma doença rara. OBJETIVO: Descrever casos de ELA em casais no Brasil. MÉTODO: Apresentamos dois casais em que ambos os cônjuges forma acometidos pela ELA. Ambos os casais residiram na região sudeste do Brasil e estiveram casados por pelo menos 20 anos. RESULTADOS: Houve grande variabilidade na apresentação clínica da ELA em nossos pacientes. Em ambos os casais, o intervalo de início da doença foi curto. Nenhum fator ambiental foi identificado na etiologia destes casos conjugais. CONCLUSÃO: A ocorrência de ELA em casais que habitam a mesma região pode ser epidemiologicamente importante, mas não podemos excluir que estes casos tenham sido mera associação.

Pituitary tumor apoplexy / Apoplexia em tumor hipofisário

Pituitary tumor apoplexy is a medical emergency due to acute infarction or hemorrhage in the pituitary gland. In this review, the authors discuss the sellar anatomy, the pituitary gland and adenomas' vascularization and the general aspects of the syndrome such as its ethiopatogenesis, predisposing factors, clinical features, treatment and prognosis.

A apoplexia em tumor hipofisário é uma emergência médica decorrente do infarto agudo ou hemorrágico na glândula hipófise. Nesta revisão os autores discutem a anatomia da região selar, a vascularização da hipófise e adenomas hipofisários, e demais aspectos da síndrome como etiopatogenia, fatores predisponentes, quadro clínico, tratamento e prognóstico.

Clinical and molecular neuroimaging characteristics of Brazilian patients with Parkinson's disease and mutations in PARK2 or PARK8 genes / Características clínicas e de neuroimagem molecular de pacientes brasileiros com doença de Parkinson e mutações nos genes PARK2 ou PARK8

OBJECTIVE: To describe clinical and neuroimaging (SPECT) characteristics of Brazilian patients with Parkinson's disease (PD) and mutations in PARK2 or PARK8 genes. METHOD: A total of 119 patients meeting clinical criteria for PD were evaluated. RESULTS: Of all patients studied, 13 had mutations in either PARK2 (n=9) or PARK8 genes (n=4). No statistically significant differences in clinical characteristics in both groups were seen. SPECT with [99mTc] TRODAT-1 showed significant differences between patient and control and the most remarkable difference was between PARK2 and control. CONCLUSION: The study found a frequency of mutation of 10.1 percent and it was most commonly seen in women. These patients had long disease course and high rates of dyskinesia after L-DOPA use. PARK8 patients did not have a relevant family history of PD.

OBJETIVO: Descrever as características clínicas e de neuroimagem (SPECT) de pacientes brasileiros com doença de Parkinson e mutações PARK2 e PARK8. MÉTODO: Foram avaliados 119 pacientes com critérios clínicos para a doença de Parkinson. RESULTADO: Entre os pacientes avaliados foram encontrados 13 pacientes com mutação nos genes PARK2 (n=9) ou PARK8 (n=4). Não houve diferença significativa na avaliação das características clínicas entre os dois grupos. Os resultados de SPECT mostraram diferenças significativas quanto ao potencial de ligação do [99mTc] TRODAT-1 SPECT entre pacientes vs. controle, sendo a diferença mais pronunciada entre PARK2 e controle. CONCLUSÃO: A freqüência de mutação encontrada foi 10,1 por cento, sendo mais comum em mulheres. Estes pacientes apresentavam longo tempo de doença e alta prevalência de discinesias associadas ao uso da levodopa. Nossos pacientes com PARK8 não apresentaram uma história familiar relevante de doença de Parkinson.

Clinical features of dystonia in atypical parkinsonism / Características clínicas da distonia no parkinsonismo atípico

BACKGROUND: The association between Dystonia and Parkinson's disease (PD) has been well described especially for foot and hand dystonia. There is however few data on dystonic postures in patients with atypical parkinsonism. OBJECTIVE: To evaluate the frequency and pattern of dystonia in a group of patients with atypical parkinsonism (multiple system atrophy - MSA, progressive supranuclear palsy - PSP, and corticobasal degeneration - CBD) and to investigate whether dystonia could be the first presenting symptom at disease onset in those patients. METHOD: A total of 38 medical charts were reviewed (n=23/MSA group; n=7/CBD group; n=8/PSP group) and data values were described as means/standard deviations. The variables evaluated were sex, age at onset, disease duration, first symptom, clinical features of dystonia and other neurological signs, response to levodopatherapy, Hoehn&Yahr scale >3 after three years of disease, and magnetic resonance imaging findings. RESULTS: The overall frequency of dystonia in our sample was 50 percent with 30.4 percent (n=7) in the MSA group, 62.5 percent (n=5) in the PSP group, and 100 percent (n=8) in the CBD group. In none of these patients, dystonia was the first complaint. Several types of dystonia were found: camptocormia, retrocollis, anterocollis, blepharoespasm, oromandibular, and foot/hand dystonia. CONCLUSION: In our series, dystonia was a common feature in atypical parkinsonism (overall frequency of 50 percent) and it was part of the natural history although not the first symptom at disease onset. Neuroimaging abnormalities are not necessarily related to focal dystonia, and levodopa therapy did not influence the pattern of dystonia in our group of patients.

INTRODUÇÃO: A associação de distonia e doença de Parkinson (DP) já foi bem estabelecida, principalmente para distonia focal em pé ou mão. Entretanto, há poucos dados quanto a distonia em pacientes com parkinsonismo atípico. OBJETIVO: Avaliar a freqüência e o padrão da distonia em um grupo de pacientes com parkisnonismo atípico (atrofia de múltiplos sistemas - AMS; paralisia supranuclear progressiva - PSP; degeneração corticobasal - DCB) e investigar se a distonia pode ser a manifestação inicial neste grupo. MÉTODO: Um total de 38 prontuários médicos foi revisado (n=23/grupo AMS; n=8/grupo PSP; n=7/grupo PSP) e os dados foram apresentados em médias/desvios padrões. As variaveis avaliadas foram: sexo, idade de início, duração da doença, primeiro sintoma, características clínicas da distonia e outros sinais neurológicos, resposta ao tratamento com levodopa, escala de Hoehn & Yahr >3 em 3 anos de doença, e achados de ressonância magnética. RESULTADOS: A frequência total de distonia em nosso grupo foi 50 por cento, sendo 30,4 por cento (n=7) no grupo AMS, 62.5 por cento (n=5) no grupo PSP e 100 por cento (n=8) no grupo DCB. Em nenhum dos pacientes, distonia foi o primeiro sintoma. Várias apresentações de distonia foram observadas: camptocormia, anterocólis, retrocólis, distonia oromandibular, em pé e mão. CONCLUSÃO: Em nossa série, distonia foi uma característica comum em pacientes com parkinsonismo atípico (freqüência de 50 por cento) e fez parte da história natural em todos os grupos, embora não tenha sido o sintoma inicial em nenhum deles. Anormalidades no exame de neuroimagem não necessariamente estão relacionadas a distonia focal, e o tratamento com levodopa não influenciou o padrão da distonia em nosso grupo de pacientes.

Head tremor in patients with cervical dystonia: different outcome? / Tremor cefálico em pacientes com distonia cervical: evolução diferente?

OBJECTIVE: The association of cervical dystonia (CD) with other movement disorders have been already described, but data on clinical outcome regarding these patients are scant. The aim of this paper was to investigate whether patients with CD and head tremor (HT) would have a different outcome regarding to botulinum toxin type-A (BTX-A) treatment response and clinical and demographic parameters. METHOD: We retrospectively evaluated 118 medical charts of patients with CD and divided them into two groups: with (HT+) and without (HT-) head tremor. We compared the following clinical and demographic parameters: age at onset, disease duration, progression of symptoms, etiology, familial history, presence of hand tremor. We also analyzed the response to BTX-A according to Tsui score in both groups. RESULTS: The occurrence of head tremor in our sample was of 38.2 percent. The occurrence of postural hand tremor in the patients from the HT+ group was higher than in the HT- one (p=0.015) and if we compare BTX-A response in each group, we observe that patients with HT present a better outcome in a setting of longer follow-up. In HT+ group, Tsui score pre treatment was 10 (6-12.5) and after follow-up was 8 (5.5-10.5); p<0.001. In HT- group there was no significant difference 9 (7-12) in pre treatment and after follow-up; p=0.07. CONCLUSION: According to our data it seems that head tremor may influence the clinical outcome or treatment response with BTX-A in patients with CD.

OBJETIVO: A associação de distonia cervical (DC) com outros transtornos do movimento já foi descrita, mas há poucos dados quanto à evolução clínica destes pacientes. Avaliamos se os pacientes com DC e tremor cefálico (TC) apresentam características clínicas e demográficas, assim como a resposta ao tratamento com toxina botulínica tipo A, diferentes. MÉTODOS: Analisamos retrospectivamente 118 prontuários de pacientes com DC e os dividimos em dois grupos: com (TC+) e sem (TC-) tremor cefálico. Comparamos os seguintes parâmetros clínicos e demográficos entre os grupos: idade de início, duração da doença, progressão de sintomas, etiologia, história familiar, presença de tremor em mãos. Também analisamos a resposta ao tratamento com toxina botulínica de acordo com escore Tsui em ambos os grupos. RESULTADOS: A ocorrência de tremor cefálico em nosso grupo de pacientes foi 38,2 por cento. A ocorrência de tremor postural nas mãos em pacientes TC+ foi maior (p=0,015) e se compararmos a resposta ao tratamento com toxina botulínica em cada grupo, observamos que os pacientes com TC têm melhor evolução em uma situação de seguimento mais prolongado. No grupo TC+, o escore Tsui pré-tratamento foi 10 (6-12,5) e após o período de "follow-up" foi 8 (5,5-10,5); p<0,001. No grupo TC-, não houve diferença significante: 9 (7-12) no pré-tratamento e após período de "follow-up"; p=0,07. CONCLUSÃO: Nossos dados apontam que o tremor cefálico pode influenciar a evolução clínica ou resposta ao tratamento com toxina botulínica em pacientes com DC.